백내장 수술은 16대 질병수술비 보험금 지급해야|60294|수술비보험

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백내장 수술은 16대 질병수술비 보험금 지급해야조회수 : 216

백내장 수술은 16대 질병수술비 보험금 지급해야

최근 법원 판결에 따르면,
보험사는 백내장 수술을 받은 계약자에게
특정 약관에서 규정한 제16대 질병수술비를 지급해야
한다는 결론이 내려졌습니다.

이 사건에서 피고인인 A씨는 2008년 B보험회사와 계약을 맺었습니다.

그러나 A씨는 2022년 3월에 양쪽 눈에 노년성 백내장 진단을 받고,
오른쪽 눈과 왼쪽 눈에 술을 받아 다초점 인공수정체를 삽입했습니다.

A씨는 이후 보험금을 청구했으나,
B보험사가 "백내장 치료를 위한 수술로 인정되지 않는다"며
지급을 거부했습니다. 이에 A씨는 소송을 제기했습니다.

A씨는 "백내장 치료를 목적으로 한 수술을 받았으며,
이에 따라 입원치료를 받았다"고 주장했습니다.

보험사는 본인부담금 상당의 질병입원의료비 1천만원,
2회 수술에 해당하는 16대 질병수술비 200만원 등
보험금 1200만원을 지급해야 한다고 주장했습니다.

이에 대해 B보험사는 "이 수술은 시력 교정을
목적으로 한 것"이라고 반박했습니다.

백내장 수술은 16대 질병수술비 보험금 지급해야

16대질병수술비 담보 특별약관’에서
‘16대 질병’은 당뇨병, 심장질환, 고혈압,
뇌혈관질환, 간질환, 위ㆍ십이지장궤양, 갑상샘질환,
동맥경화증, 만성하기도질환, 폐렴, 관절염,
백내장, 녹내장, 결핵, 신부전, 생식기 질환을 말한다고 규정했습니다.

법원은 이 사안에서 "백내장을 치료하기 위한
수술로 보아야 한다"며 A씨의 주장을 받아들였습니다.

판사는 "다초점 인공수정체를 사용한 백내장 수술은
실제 백내장 치료를 목적으로 한 것"이라고 판단했습니다.

단초점 인공수정체의 경우에도 근거리로 초점을 맞춘
인공수정체를 삽입하면 노안 치료 효과가,
원거리로 초점을 맞춘 인공수정체를 삽입하면
근시 치료 효과가 발생해 시력교정 효과가
다초점 인공수정체에만 한정되는 것은 아니다라는 설명입니다.

다만 입원치료는 아니고 통원치료로 보는 것이 타당하다고 했습니다.

즉, A씨가 받은 치료가 시력교정용이 아니라 백내장치료는 맞지만
입원치료로 보는것보다는 통원치료가 맞다고 판단한 것입니다.

따라서 B보험사에게 A씨에게
260만원의 보험금을 지급하도록 명령했습니다.

이 중 16대 질병수술비로 200만원(수술 1회당 100만원)을 포함하며,
질병통원의료비 60만원(양쪽 눈 2회, 30만원) 등을 포함한 금액입니다.

이 사건은 양측이 서로 항소하지 않아 판결이 확정됐습니다.

백내장 수술이 시력교정술이다 아니다로 논란이 많은데
위 사례가 도움되시기 바랍니다.

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